Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Kostenerstattung für eine endoskopische, minimalinvasive Bandscheibenoperation durch einen Nichtvertragsarzt ; Freiwillige Versicherung bei einer Krankenkasse; Grundsätzliche Beschränkung auf Leistungen von zugelassenen Leistungserbringern ; Kein Vorliegen einer ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (18)

• EuGH, 28.04.1998 - C-158/96

  Kohll

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 15.12.2000 - L 16 KR 125/99

  Seine Bevollmächtigten haben die o.a. Arztrechnungen, eine Aufstellung der der Ehefrau des Klägers entstandenen Kosten, einen Arztbrief des Dr. Hxxxxxxx vom 29.4.1997 sowie Presseverlautbarungen über die streitige Methode zu den Akten gereicht und geltend gemacht: der Kläger habe nach Maßgabe von § 13 SGB V Kostenerstattung wählen dürfen; auch habe ein Fall des § 13 Abs. 3 SGB V vorgelegen, da er wegen nicht mehr auszuhaltender Schmerzen dringend eine erfolgversprechende Behandlung habe wählen müssen, wobei eine vorherige Antragstellung nicht tunlich gewesen sei; es habe sich um eine Notfallbehandlung iS von § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V gehandelt; die Wirtschaftlichkeit der minimalinvasiven Methode sei durch Einholung eines Sachverständigengutachtens zu belegen und im übrigen müsse das Recht auf freie Arztwahl im Lichte neuerlicher Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) neu gewürdigt werden; so habe der EuGH mit sei ner Entscheidung vom 28.4.1998 in NJW 1998, 1771 entschieden, daß eine nationale Regelung, die die Erstattung der Kosten für Zahnbehandlung durch einen Zahnarzt in einem anderen Mitgliedsstaat nach den Tarifen des Versicherungsstaates von der Genehmigung des Trägers der Sozialen Sicherheit des Versicherten abhängig mache, gegen die Art. 59 und 60 EGV verstoße.

  Insoweit mag der Hinweis genügen, daß der EuGH etwa im Urteil vom 28.4.98 "Kohl" (C-158/97) = Slg 98, 1935 = NJW 98, 1771) zunächst den grundsätzlichen Vorrang des nationalen Rechts in Sachen der Sozialen Sicherheit hervorhebt (…Rdn 17 aaO), sich dann ausschließlich mit einem System der Kostenerstattung befaßt (hier der Erstattung nach den Tarifen der luxemburgischen UCM - Rdn 23), um schließlich ausdrücklich zu bestätigen daß nationale Einschränkungen des Dienstleistungsverkehrs aus Gründen des Erhalts eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung pp erlaubt sind (Rdn 51).

• BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

  Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 15.12.2000 - L 16 KR 125/99

  Auf ausdrücklichen Hinweis des Senats, daß die Kasse unter Umständen für ein Fehlverhalten eines Vertragsarztes einzustehen habe (vgl. BSGE 73, 271 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4; BSGE 79, 190; BSG Urt.v. 19.6.99 B 1 KR 5/98 R) hat der Kläger zudem ausdrücklich erklärt, Dr. Kxxxx habe keine Gelegenheit mehr gehabt, ihn in dieser Frage zu beraten und/oder sich falsch zu verhalten.

  Ein solcher Anspruch hätte ferner erfordert, daß die Beklagte eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hätte, was wiederum voraussetzt, daß der Kläger einen Leistungsanspruch hatte (BSGE 73, 271 = SozR 3-2500 § 32 Nr. 2).

• BSG, 23.10.1996 - 4 RK 2/96

  Systemversagen, das die Kostenerstattungspflicht des Krankenversicherungsträgers …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 15.12.2000 - L 16 KR 125/99

  Die §§ 76 Abs. 1 S. 2, 13 Abs. 3 1. Mögl SGB V beinhalten einen verschuldensunabhängigen Schadensersatzanspruch aus einer Garantiehaftung der Krankenversicherungsträgers für das System der GKV; daraus folgt, daß eine Leistung nur dann "unaufschiebbar" iS des Gesetzes ist, wenn kein anderer als ein außervertraglicher Leistungserbringer zur Verfügung steht (…BSG in SozR 3.2500 § 13 Nr. 11; BSGE 79, 190; BSG Urt.v. 19.6.1999 B 1 KR 5/98 R).

  Auf ausdrücklichen Hinweis des Senats, daß die Kasse unter Umständen für ein Fehlverhalten eines Vertragsarztes einzustehen habe (…vgl. BSGE 73, 271 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4; BSGE 79, 190; BSG Urt.v. 19.6.99 B 1 KR 5/98 R) hat der Kläger zudem ausdrücklich erklärt, Dr. Kxxxx habe keine Gelegenheit mehr gehabt, ihn in dieser Frage zu beraten und/oder sich falsch zu verhalten.

 
• BSG, 10.05.1995 - 1 RK 14/94

  Kostenerstattung - Freiwillige Mitglieder - Vertragsärztliche Versorgung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 15.12.2000 - L 16 KR 125/99

  Hxxxxxxx, Bxxx und Wxxxx lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 2.7.1997 und den Widerspruch des Klägers in der Sache zurückweisender Widerspruchsbescheid vom 22.1.1998), weil deren Leistungen entgegen § 2 SGB V nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprächen und nicht zur vertragsärztlichen Versorgung gehörten, weil Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V nur aus Anlaß der Behandlung durch Vertragsärzte erfolgen dürfe (Hinweis auf BSG Urteil vom 10.5.1995 1 RK 14/94), und weil der Kläger sich nicht vor Inanspruchnahme der außervertraglichen Leistung an die Kasse gewandt habe (Hinw. auf BSG Urt.v. 18.1.1996 1 RK 8/95).

  Dieser Grundsatz hat freilich nach der Rechtsprechung des BSG auch schon zuvor und damit auch schon zur Zeit des Eintritts des hier streitigen Versicherungsfalles gegolten (vgl. BSG Urt.v. 10.5.1995 1 RK 14/94 = BSGE 76, 101 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 7 = USK 95 10;… SozR 3-2500 § 13 Nr. 9), und eine andere Sicht würde eine durch sachliche Gründe nicht zu rechtfertigende Ungleichbehandlung von freiwillig und pflichtversicherten Mitgliedern der GKV und damit einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) beinhalten.

• BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92

  Ärztliche Behandlung - Kostenerstattung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 15.12.2000 - L 16 KR 125/99

  D a d u r c h können aber Kosten nur entstehen, wenn sie entstanden sind, n a c h d e m die Kasse die Leistung abgelehnt hat (vgl. SozR 3-2200 § 182 Nr. 15;… SozR 3-2500 § 33 Nr. 15; BSG Urt.v. 6.2.1997 3 RK 9/96 = ErsK 97, 110 = ZfS 97, 110 zur Frage, ob womöglich der Widerspruchsbescheid abgewartet werden muß); BSG Entsch.v. 15.4.97 1 BK 31/96 = NZS 97, 569).
• BSG, 10.05.1995 - 1 RK 18/94

  Antiallergene Kissen- und Matratzenbezüge als Heilmittel

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 15.12.2000 - L 16 KR 125/99

  D a d u r c h können aber Kosten nur entstehen, wenn sie entstanden sind, n a c h d e m die Kasse die Leistung abgelehnt hat (…vgl. SozR 3-2200 § 182 Nr. 15; SozR 3-2500 § 33 Nr. 15; BSG Urt.v. 6.2.1997 3 RK 9/96 = ErsK 97, 110 = ZfS 97, 110 zur Frage, ob womöglich der Widerspruchsbescheid abgewartet werden muß); BSG Entsch.v. 15.4.97 1 BK 31/96 = NZS 97, 569).
• EuGH, 28.03.2000 - C-158/97

  NATIONALE RECHTSVORSCHRIFTEN ZUR FÖRDERUNG DER EINSTELLUNG UND DES AUFSTIEGS VON …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 15.12.2000 - L 16 KR 125/99

  Insoweit mag der Hinweis genügen, daß der EuGH etwa im Urteil vom 28.4.98 "Kohl" (C-158/97) = Slg 98, 1935 = NJW 98, 1771) zunächst den grundsätzlichen Vorrang des nationalen Rechts in Sachen der Sozialen Sicherheit hervorhebt (…Rdn 17 aaO), sich dann ausschließlich mit einem System der Kostenerstattung befaßt (hier der Erstattung nach den Tarifen der luxemburgischen UCM - Rdn 23), um schließlich ausdrücklich zu bestätigen daß nationale Einschränkungen des Dienstleistungsverkehrs aus Gründen des Erhalts eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung pp erlaubt sind (Rdn 51).
• BSG, 17.03.1999 - B 1 KR 3/98 BH

  Unzulässige Klage im Vertragsarztrecht

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 15.12.2000 - L 16 KR 125/99

  Hinsichtlich der Urteile des EuGH in Sachen Kxxx und Dxxxxx hat das BSG zwar in einer Entscheidung vom 17.3.1999 (B 1 KR 3/98 = NZS 00, 103) die Frage offengelassen, ob aus Gründen der Gleichbehandlung auch die Inanspruchnahme nicht zugelassener Ärzte im Inlandmöglich sein müßte.
• BSG, 21.06.1989 - 1 RR 7/88

  Krankenkassen - Satzung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 15.12.2000 - L 16 KR 125/99

  Die offen gelassene Frage läßt sich nämlich eindeutig dahin beantworten, daß die o.a. Entscheidungen des EuGH überhaupt nichts dafür hergeben, das in Deutschland seit nicht wenigen Jahrzehnten verankerte Sachleistungssystem (…vgl. BSGE 19, 21,23 = SozR Nr. 14 zu § 184 RVO; BSG Beschl. v. 21.6.1989 1 RR 7/88 = SGb 89, 518) mit dem damit verbundenen Vertragsarztsystem (vgl. BVerfGE 11, 30 und Engelmann in NZS 00, 1) auszuhebeln.
• EuGH, 12.07.2001 - C-157/99

  Smits und Peerbooms

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 15.12.2000 - L 16 KR 125/99

  So hat mittlerweile der Generalanwalt des EuGH in der dort noch anhängigen Sache "Smits (épouse Geraets) und Peerbooms" C-157/99 in seinem Schlußantrag vom 18.5.2000 (unter 41, 42) ausdrücklich darauf hingewiesen, daß sich die Streitsache Kxxx von der anhängigen Sache grundlegend dadurch unterscheide, daß in jener das Kostenerstattungsprinzip eines luxemburgischen Trägers auf dem Prüfstand gestanden habe, während der anhängigen Streitsache "Smits et alt." das Sachleistungsprinzip eines niederländischen Trägers zugrundeliege, mit für die Versicherten kostenlosen Leistungen, bei dem er, der Generalanwalt, sich frage, ob man von Dienstleistung iS von Art. 60 des Vertrages sprechen könne angesichts der Tatsache, daß der Begünstigte die Leistung nicht gegen Zahlung von Entgelt erlange.
• BSG, 18.01.1996 - 1 RK 8/95

  Heilmittel - Hilfsmittel - antiallergener Matratzenüberzug - Kostenerstattung für …
• BSG, 06.02.1997 - 3 RK 9/96

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Ausstattung eines Schülers mit …
• BVerfG, 23.03.1960 - 1 BvR 216/51

  Kassenarzt-Urteil
• BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 26/99 R

  Beeinträchtigung der Berufsfreiheit von Diätassistenten
• BSG, 15.04.1997 - 1 BK 31/96

  Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung
• BSG, 23.11.1995 - 1 RK 5/94

  Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V
• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …
• BSG, 26.03.1963 - 3 RK 76/59

  Zu einem Anspruch auf Erstattung von Kosten für die Krankenhauspflege; …

• SG Altenburg, 30.07.2002 - S 13 KR 315/00
  Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten nach § 13 Abs. 3 1. Alt. SGB V , da eine unaufschiebbare Leistung im Sinne dieser Vorschrift nach ständiger Rechtsprechung nur dann vorliegt, wenn kein anderer als ein außervertraglicher Leistungserbringer rechtzeitig zur Verfügung steht und daher von einem Notfall im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V auszugehen ist (Urteil des Bundessozialgerichts vom 24.05.1972, Az. 3 RK 25/69 in BSGE 34, 172 ff.; Urteil des Bayrischen Landessozialgerichts vom 12.11.1998, Az: L 4 KR 53/96, zitiert nach juris; Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 15 12.2000, Az: L 16 KR 125/99, zitiert nach juris).